原发性卵巢非霍奇金淋巴瘤1例及文献资料复习

1.临床资料病人，43岁，因口部酸胀1同月余于2011年8同月4日入我院。病人既往体健，1994年查出乙肝病毒携带，肝功能也就是说，2010年发现患高体温病，体温最高时140/100mmHg，不规则服药，体温控制可，无头晕等疲劳。同妊娠渐进，12岁进行性，5/30天，LMP2011年7同月6日。G1P1，1994年经阴产一女，产后1年放节育环避孕至今。历史名人无特殊。2011年7同月下旬无值得注意诱因口部轻度酸胀疲劳，无值得注意渐进性，不伴胸痛、胸泻及小便异常，无发烧、盗汗，8同月4日自扪及中口部约拳头大的无痛性质硬包块，当地的医院行B超示：睾丸肌瘤；盆腔实性包快；盆腔脓。8同月4日来我院，妇科核对预设盆腔左侧巨大实性包块，B超预设腹腔，各标记物仅有在也就是说范围，完善各项辅助核对后，于2011年8同月6日以“盆腔包块”在全部都是麻下行剖胸探查术，术中见盆胸腔血性胸水约200ml，宫体前位，颗粒凸起，大小也就是说，左侧腹腔加大约10cm×10cm×9cm，质脆，颗粒凹凸不平，血供比较丰富，色泽暗红，活动度好，左侧尿道发炎增粗，青蛙于腹腔上，左见下文外观也就是说，左腹腔与侧胸膜稍有粘连。行右方见下文切除送快速流行病学核对预设右方腹腔恶性失智症。海陆全部都是睾丸+双见下文+盆腔淋巴清扫术+胸主动脉路旁淋巴清扫术+大网膜切除术+；也切除术。8同月10日术后流行病学预设：右方腹腔保守恶性失智症；免疫组化：LCA(+)、CD20(+)、CD79a(+)、MPO(-)、CD3(-)、CD34(-)、Inhibin-a(-)、CD10(-)、κ(-)、λ(-)、CK7(-)；推论：符合非莫顿失智症(充斥大B肝细胞型)；睾丸平滑肌瘤；慢性宫颈炎，上部盆腔淋巴未见有组织斜视，胸主动脉路旁淋巴见瘤有组织斜视(2/9)；急性单纯；也炎。胸水未找到恶性肝细胞。8同月23日门诊检查和B超：右方肾积水(右方肾盂分离出来1.9cm)；左侧输尿管上段扩展(内径0.8cm)；胸膜后低回声实性结节(4cm×3.7cm×1.5cm)，考量淋巴肿大；上部胸股沟淋巴可见(1.1cm×0.3cm)；少量胸水。胸部CT平扫+弱化：心肺未见异常。同时将腹腔流行病学标本送至本市某都曾三甲的医院流行病学科会诊后预设：(右方腹腔)B肝细胞失智症，保守非GCB型充斥性大B肝细胞失智症；免疫组化：CD20(+)、CD3(-)、CD10(-)、TDT(-)、CD19(-)、CD7(-)、bcl-2(+)、EZH2(约80%+)、CD79(+)、CD5(+)、CK7(-)、bcl-6(-)、CD30(-)、PU.1(+)、CyclinD1(-)、Mum1(+)、Ki-67(约80%+)、CD43(+)。诊断：(1)非莫顿失智症(DLBCL，非GCB型，ⅣA期，IPI3分)[因病人以淋巴外病变(腹腔)起病，手术后20余天，淋巴再次加大并压迫输尿管引起右方肾积水，故为ⅣA期；病人岁数<60岁，ⅣA期，原发病灶位于腹腔，伴有胸主动脉路旁淋巴斜视致右方肾积水，体能2级，起病时LDH也就是说，故IPI评分3分]；(2)全部都是睾丸、双见下文、；也、大网膜切除术后+盆腔淋巴、胸主动脉路旁淋巴清扫术后；(3)高体温病1级(低危组)；(4)乙肝病毒携带者。2011年8同月29日骨髓涂片示增生活跃骨髓像，未见性B淋巴肝细胞。8同月31日检查和胸部B超：左侧输尿管上段结石(1.6cm×0.8cm)；上胸部CT平扫+弱化：胸主动脉右方路旁肿大淋巴，压迫左侧输尿管致右方肾积水可能。于2011年8同月29日行PICC置管后用CHOPE方案(环磷酰胺CTX1.2gd1；表柔比星EPI120mgd1；长春地辛VDS4mgd1；地塞米松Dex15mgd1~5；依托泊甙VP-16100mgd3~5)化疗，同时予以谷胱甘肽保肝、法莫替丁护胃、酚酞通便、托烷司琼止吐、拉米夫定抑制乙肝病毒复制、硝苯地平降压等治疗。2011年9同月6日术后1同月自扪及右方下胸一3cm×3cm包块，9同月9日右方下胸探及一4.5d1；地塞米松Dex15mgd1~5；依托泊甙VP-16100mgd3~5)化疗，同时予以谷胱甘肽保肝、法莫替丁护胃、酚酞通便、托烷司琼止吐、拉米夫定抑制乙肝病毒复制、硝苯地平降压等治疗。2011年9同月6日术后1同月自扪及右方下胸一3cm×3cm包块，9同月9日右方下胸探及一4.5cm×3.6cm囊实性肿块，边界清，其内及周围可见血流信号。2011年9同月20日行CHOPE方案第二次化疗，9同月20日检查和胸部B超：左侧输尿管中上段强回声，考量结石(0.5cm×0.4cm)，伴左侧输尿管上段扩展，右方肾积水，浅表淋巴及胸膜后淋巴未见值得注意肿大，右方下胸3.2cm×3.9cm囊性包块，包膜可见，内透声可；胸部CT也预设浅表淋巴及胸膜后淋巴未见值得注意肿大，行右方下胸肿块穿刺术证实为右方下胸股沟淋巴囊肿，经物理治疗后该肿块值得注意缩小。目前临床病情达到部分缓解(PR)，仍在随访中。2.讨论2.1发病率及病因腹腔恶性失智症可分为2种性质，即原发性和继发性。原发性腹腔非莫顿失智症罕见，占所有NHL的0.5%，占所有腹腔恶性的1.5%。原发于腹腔占所有腹腔NHL0.8%~1%，Chorlton等报道，原发于腹腔的失智症占同期女性失智症的0.2%；李洪君等报道，腹腔NHL占所有NHL的0.66%，占同期腹腔恶性的0.4%~1.06%，原发于腹腔的失智症占同期女性失智症0.4%。原发性腹腔NHL以B肝细胞型较多见，单侧多发。原发性女性生殖系统失智症属结外失智症，发病部位以腹腔、宫颈为主，外阴、及宫体罕见报道，NHL特别是结外型近年发病率逐渐增高，虽然发病率增高的原因尚不十分清楚，但部分起因于HIV/AIDS相关的免疫抑制，特别是生殖系统的非莫顿失智症与HIV/AIDS感染有关。本病例HIV抗体阴性，其他方面，合并先天性共济失调如共济失调-毛细血管扩展症、先天性再生障碍性贫血、威-奥综合征等可能与非莫顿失智症的发生有关。此外，免疫抑制治疗、幽门螺旋菌胃炎、桥本氏甲状腺炎、类风湿性关节炎仅有可增加患失智症的危险性。2.2临床表现及诊断、分期标准本病发病早期可无症状，多以盆腔包块为主诉，也可以胸痛、胸胀、闭经、睾丸出血及尿频、尿急、坠胀感等为主要表现，与其他原发性腹腔恶性表现相似，临床表现缺乏特异性，术前诊断十分困难。明确诊断需依靠流行病学结果，但即使流行病学诊断也有困难，需与腹腔颗粒肝细胞瘤、无性肝细胞瘤、间变性小肝细胞癌、原始神经外胚叶及腹腔小肝细胞恶性、白血病腹腔受累以及转移癌相鉴别，可借助免疫有组织化学方法，如LCA(白肝细胞共同抗原LCA可区分恶性失智症与其他非淋巴系统)、CD20、CD45RA、CD3、CD45RO、CD79、S-100、EMA等。Fox等诊断原发性腹腔失智症的5项标准：(1)局限于腹腔，或以腹腔为主，可侵犯邻近器官或淋巴；(2)骨髓和外周血中无异常肝细胞；(3)腹腔原发病灶数周后才出现远距离转移；(4)既往无失智症史；(5)流行病学有组织学证实为恶性失智症。本例病人术前血常规未见幼稚肝细胞，术中见腹腔包块，术后流行病学示右方腹腔弥慢性大B肝细胞瘤。骨髓穿刺预设未见性B淋巴肝细胞，符合原发性腹腔非莫顿失智症。目前非莫顿失智症最常用的临床分期是AnnArbor分期，其依据是莫顿失智症，但因非莫顿失智症的播散途径与莫顿失智症不同，故也有采用FIGO分期，该方法为妇科的分期方法，我们建议结合两种分期方法以确定病人的最后分期。生殖系统失智症易误诊，初步诊断多为妇科，本组术前考量为腹腔癌，也证明了诊断的不易。标记物CA125对腹腔失智症的诊断价值尚未确定，有学者认为血CA125升高有可能作为诊断或估计预后的参考指标，本文病人所有标记物仅有也就是说，因病例数较少，尚不能得出推论。腹腔NHL多为大无裂大肝细胞、小肝细胞或混合肝细胞型，B肝细胞来源。此外，国际预后指数(IPI)更有意义，IPI根据病人岁数、一般状况ECOG评分(0~4)、临床分期、结外受侵及乳酸脱氢酶(LDH)评分。低危型(0或1分)和中低危型(2分)，治疗后的5年生存率分别为73%和51%；中高危型(3分)和高危型(4或5分)，5年生存率分别为43%和26%。2.3治疗因其术前诊断困难，故目前多采用以手术为主辅以化疗、放疗的综合治疗方法，首选手术，手术可明确流行病学类型，因其临床表现与腹腔上皮性癌相似，术前难以确诊，多数是于术中送快速流行病学诊断，如本例病人。手术方式可采取单侧见下文、大网膜切除或全部都是睾丸、双见下文及大网膜切除，如有肿大淋巴一并清扫，如为晚期应行肝细胞减灭术，尽可能行盆腔淋巴清扫术+胸主动脉路旁淋巴清扫术+大网膜切除术+；也切除术，局限于单侧的年轻病人可行保留生育功能的手术，需行对侧见下文活检，术后辅以化疗。经减灭术后可提高化疗。本病对化疗敏感性较高，Fisher等认为CHOPE仍是治疗恶性失智症比较好方法.国内学者认为，一般在3、4个疗程后临床症状常可完全部都是消失，但是许多亚临床病灶仍存在，需再巩固2~3个疗程。本文病人选用CHOPE方案，已化疗2周期，病情稳定。治疗失败或复发病人，可考量采取强化治疗加骨髓或造血干肝细胞移植，同时生物调节剂(干扰素α2a、曲妥珠单抗、抗CD20单克隆抗体)对难治性B肝细胞来源的腹腔NHL有益。2.4预后影响预后的因素有临床分期、流行病学类型、原发还是继发、治疗方法等。一般认为，腹腔失智症多为晚期失智症全部都是身播散的局部表现，具有急性胸胀、胸痛、全部都是身症状、神经系统或骨髓受浸润者，预后差。原发预后较继发好，病变局限的病人治愈率高，疾病进展及非B肝细胞型病人预后不良，分期偏低、B肝细胞类型的原发腹腔失智症预后普遍良好。Fox等分析34例腹腔失智症的治疗后认为，手术加术后化疗是改善生存率的最佳治疗方案，术后有病灶残留者或复发病例，可考量放疗，全部都是盆大野及胸主动脉路旁放疗。腹腔NHL的远期生存与化疗药物的剂量强度密切相关，病期较早的腹腔NHL病人，有作者报道可用单纯化疗取得痊愈并保留生育功能，但这需进一步研究。有报道术中切除的腹腔有组织妥善冰冻，日后病人痊愈后可再行腹腔移植手术。PFGSL恶性程度高，预后差，治疗过程中易出现生殖系统以外器官受累。Dao认为，原发性腹腔NHL较其他结外失智症更具侵蚀性，预后最差，大部分在诊断后半年至1年内死亡，这可能与腹腔NHL恶性程度高且早期不易被发现有关；其次为睾丸、宫颈及外阴的NHL，预后相对较好，T肝细胞来源较B肝细胞来源恶性程度高，预后差。PFGSL5年生存率低于同级别的其他结外失智症，也低于相应部位的上皮性腹腔癌、宫颈癌、睾丸内膜癌及外阴癌。本例病人为原发充斥大B肝细胞型，分期为ⅣA期，目前症状达到部分缓解，一般情况好，但由于病例数少、经验积累不足，治疗方面有待进一步研究。

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